Bundesverband der Psychotherapeuten Niedersachsen e.V.

Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten in Niedersachsen e.V.

Zur geplanten Einführung geteilter Kassenarztsitze

5.02.2006

Anlass dieser Stellungnahme ist die Absicht der KBV, bei Zulassung und Bedarfsplanung eine Niederlassung mit einem halben Kassenarztsitz zu ermöglichen. Auf den ersten Blick mag diese Flexibilisierung der Praxislandschaft als ein Zugewinn an Wahlfreiheiten imponieren. Jedoch erscheint bei näherer Betrachtung die Einführung von halben Kassenarztsitzen mit erheblichen Gefährdungen des bisherigen Status des Niedergelassenen (s. v.a. unter Punkt D.) verbunden zu sein, weshalb wir vorrangig eine bessere Ausschöpfung bzw. Förderung der Möglichkeiten des Jobsharing vorschlagen.

A. Verhältnis von Praxisauslastung zur ausreichenden Verfügbarkeit

Mit der Niederlassung verpflichtet sich der Arzt/Psychotherapeut, in hinreichendem Ausmaß für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung zu stehen. Ob er dieser Verpflichtung nachkommt, kann gerichtlich überprüft werden. Anhand der bisherigen Rechtsprechung lässt sich das Kriterium der ausrechenden Verfügbarkeit von den Grenzziehungen her bestimmen. Dabei verdeutlichen sich u.E. neben den Verpflichtungen des Vertragsbehandlers auch die "Spielräume" innerhalb der rechtlichen Grenzen, bei deren Aufgabe ein Stück Freiheit der Niederlassung verloren gehen könnte. Bis jetzt gibt es keinen einfachen per Definition zu ziehenden Rückschluss vom Auslastungsgrad einer Praxis zum Kriterium der ausreichenden Verfügbarkeit - genau das könnte sich mit der geplanten Einführung der halben Praxissitze ändern.

In mehreren KVen wurde beispielsweise in jüngerer Vergangenheit ein geringerer als durchschnittlicher Auslastungsgrad psychotherapeutischer Praxen zum Anlass genommen, die Betroffenen mit rechtlichen Schritten einschließlich des Zulassungsentzuges zu bedrohen. Unabhängig von den (im Anhang dargestellten) konkreten Gesichtspunkte die Psychotherapeuten betreffend muss dieses Vorgehen als für den Status aller Niedergelassenen problematisch angesehen werden und aufgrund seiner Implikationen für alle missbilligt werden.

1. Verfügbarkeit bedeutet Bereitstellung, nicht faktische Behandlungsleistung
Anders als das statistisch zu erfassende Kriterium des konkreten Auslastungsgrades der Praxen kann das Kriterium der Verfügbarkeit nicht einfach gemessen werden. Die Verfügbarkeit setzt voraus, dass der Praxisinhaber für GKV-Patienten in seiner Praxis erreichbar ist, sie lässt sich aber nicht an der Auslastung ablesen. Es ist das Risiko des frei niedergelassenen Praxisinhabers, ob er seine für GKV-Patienten zur Verfügung gestellten Zeit tatsächlich auch mit Patientenkontakten belegen kann oder nicht.

Zwar können vom Grad der Auslastung Rückschlüsse auf den Grad der Verfügbarkeit gezogen werden, doch sind bei der vergleichenden Beurteilung des Zeitrahmens hohe Abweichungen anzusetzen, da es keine Verpflichtung zur Vorhaltung einer ganz bestimmten Zahl an Behandlungsfällen und Behandlungsstunden geben kann.

2. BSG-Rechtsprechung zur Nebentätigkeit - keine positive Normierung der Verfügbarkeit
Auch die Rechtsprechung des BSG zur Frage der zulässigen Nebentätigkeit neben der vertragsärztlichen bzw. -therapeutischen Praxistätigkeit gibt keine direkt quantifizierbaren Anhaltspunkte zur Frage der Verfügbarkeit. Zwar hat das BSG eine mehr als 13 stündige Nebentätigkeit als nicht mit den Verpflichtungen als Vertragsarzt/-psychotherapeut vereinbar beurteilt: Es "darf die zeitliche Inanspruchnahme des Zulassungsbewerbers durch ein Beschäftigungsverhältnis grundsätzlich nicht mehr als ein Drittel der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, also ca. 13 Wochenstunden, betragen" (B 6 KA 20/01 R, S. 10). Damit hat es auch betont, dass ein Vertragsarzt/-psychotherapeut hauptberuflich für die Versorgung von GKV-Patienten zur Verfügung stehen muss. Aber aus den 13 Stunden Nebentätigkeit lassen sich keine Stundenzahlen bezüglich der konkreten Auslastung ableiten. Wer mehr als 13 Stunden Nebentätigkeit ausübt, steht nicht mehr der vertragsärztlichen Tätigkeit in ausreichendem Maß zur Verfügung, weil die Möglichkeit des potentiell Tätigwerdens zu sehr eingeschränkt ist. Der Bezug für das "Drittel der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit" ist die Angestelltentätigkeit (39 Wochenstunden), nicht aber die Auslastung der Praxistätigkeit. Verfügbarkeit ist ein potentielles Tätigwerden und die Bereitschaft dazu, was über den Grad der Erreichbarkeit in der Praxis etwas aussagt. Dazu das BSG: "§ 20 Abs. 1 Ärzte-ZV fordert im Rahmen des Systems der vertragsärztlichen Versorgung nur das Bereitstehen des Leistungserbringers im "erforderlichen Maße", d.h. für eine Tätigkeit im "üblichen Umfang". Hierzu reicht es typischerweise aus, dass der Betroffene entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung und den Gegebenheiten seines Praxisbereichs regelmäßig zu den üblichen Sprechzeiten für die Versicherten zur Verfügung steht. ... Die Beurteilung des zeitlich "Üblichen" kann sich dabei nicht an statistischen Werten orientieren, sondern muss den gesellschaftlichen Wandel im Dienstleistungssektor ...berücksichtigen..."

B. Neuere Rechtsprechung zur Zulassung

1. Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 13.10.04 - Az.: L 5 KA 4212/03
Das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 13.10.04, das den Entzug der Zulassung eines Psychotherapeuten durch die KV als rechtens beurteilte, kam in gründlichen rechtlichen Abwägungen zu wichtigen Grundsätzen bezüglich der Anforderungen an Verfügbarkeit für den Inhaber eines Kassenarztsitzes (im vorliegenden Fall ein ärztlicher Psychotherapeut)

Die Zulassung ist zu entziehen, wenn die Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt oder Psychotherapeut seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt.

Es kommt dabei nicht auf das Verschulden des Arztes an. Die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit wird beurteilt:
1. in objektiver Hinsicht, d.h. ob der Betroffene in ausreichendem Maß zur Verfügung steht,
2. ob der subjektive Wille zur kontinuierlichen Teilnahme zu erkennen ist.
Erforderlich sind lt. LSG :
a) eine - nicht näher spezifizierte - Mindestzahl an Behandlungsangeboten. Dabei gilt: die hinreichende Teilnahme an der Vertragsärztlichen Versorgung kann nicht an einer exakt zu definierenden Anzahl von Behandlungsfällen gemessen werden.
b) eine mehr als 20 Std. betragende Verfügbarkeit in der Praxis (offensichtlich wird hier die Zeitangabe an der Arbeitszeit vollzeitig Angestellter - i.S. von mehr als halbtags zur Verfügung stehen - bemessen)
c) Die vertragsärztliche Tätigkeit muss als Hauptberuf ausgeübt werden.

2. Folgerungen aus dem Urteil

Anhand der Eckdaten des beurteilten Falles können Rückschlüsse auf die genannten Erfordernisse gezogen werden: Der Entzug der Zulassung wurde für rechtens beurteilt auf dem Boden folgender Praxisgegebenheiten: Der betroffene Psychotherapeut behandelte im mehrjährigen Durchschnitt ca. 6 Behandlungsfälle/Quartal, wobei in einem Quartal 45 Fälle mit jeweils fast nur prob. Sitzungen behandelt wurden. Der Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit betrug durchschnittlich 850 Euro/Quartal.

U.E. ermöglicht erst das Zusammenkommen mehrerer Fakten wie in diesem Fall niedrige Fallzahl an GKV-Patienten und GKV-Umsatz plus Behandlung fast ausschließlich mit probatorischen Sitzungen, d.h. ohne Beginn der Therapie im eigentlichen Sinn, plus eine ganz überwiegende Behandlungstätigkeit an Privatpatienten und im Rahmen der Kostenerstattung eine zweifelsfreie Feststellung der Nichtverfügbarkeit in "objektiver Hinsicht". Die Behandlung von fast ausschließlich Privatpatienten und v.a. auch die Behandlung von GKV-Patienten im Rahmen der Kostenerstattung ließen hier zweifelsfrei darauf schließen, dass auch nicht der "subjektive Wille" zur kontinuierlichen Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung vorlag.

3. Zusammenfassende Folgerungen aus A. und B.:
Unter Beachtung der hier aufgeführten Gesichtspunkte lassen sich folgende Grenzen als im Sinne der zu beurteilenden Verfügbarkeit quantifizieren:

1. Ein tatsächlicher Auslastungsgrad von ca. der Hälfte einer Vollzeitauslastung oder auch nur von 50% der Durchschnittsauslastung berechtigt beim status quo keine Zweifel, dass der Praxisinhaber, soweit er sich nicht mit mehr als 13 Wochenstunden einer Nebentätigkeit widmet, dass das Kriterium der Verfügbarkeit im üblichen Maß erfüllt. (Bei Psychotherapeuten ist das auf jeden Fall bei 13 Behandlungsstunden/Woche, entsprechend mindestens 20 Arbeitsstunden/Woche der Fall).
2. auch eine Auslastung bei einem Drittel und weniger der Durchschnittsauslastung (bei Psychotherapeuten wären das 8 - 10 Behandlungsstunden/Woche, entspricht 15 und mehr Arbeitsstunden) kann für sich genommen noch nicht die Annahme einer unzureichenden Verfügbarkeit begründen. Hier müssten weitere Kriterien hinzukommen, wie eine Nebentätigkeit über Wochenstunden o.ä.

C. Weite Streuung der Auslastung in allen Fachgruppen

Wie breit die Arbeits-/Auslastungs-Verhältnisse de facto bei allen Arztgruppen streuen, lässt sich anhand eines Blickes in die Abbildungen III.10 der Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2003 (S. 58) verifizieren:

Bei den Hausärzten z.B. liegt der Honorardurchschnitt bei 173.200 Euro Umsatz/Jahr. Ca. 12% der Hausärzte liegt bei 70.000-90.000 Euro/Jahr oder darunter. C. 28% liegen zw.91.000 und 150.000 Euro.

Noch weiter ist die Streuung bei den Fachärzten: Der Durchschnittsumsatz liegt bei 206.000 Euro, ca. 20 % liegt unter 110.000 Euro Umsatz, ca. 27 % liegen zwischen 110.000 und 170.000 Euro.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass der in den Grunddaten wiedergegebene Durchschnitt in keinem Fall dem optimalen Auslastungsgrad, nicht einmal dem Kriterium der Vollauslastung entspricht, da in jedem Fall in die Durchschnittsbildung die minderausgelasteten Praxen mit eingehen. D.h., dass die Streuung bezogen auf die durchschnittliche Vollauslastung der Praxen noch einmal erheblich weiter ist, als diese Zahlen wiedergeben.

Bei der Frage der Ursachen dieser Streuung ist zu beachten, dass hier verschiedenste Faktoren eingehen: neben dem Faktor der "Annahme oder Nicht-Annahme" der Praxen durch die Patienten dürften der jeweilige Grad der bedarfsgerechten Versorgung in der Region, die persönlichen Leistungsfähigkeit und -begrenzungen durch Krankheit, Behinderung, altersgerechte Belastungsreduktion, Einschränkungen durch familiäre Belastungen etc., aber auch Auswirkungen von Praxisaufbau und -umbauphasen etc. als Einflussgrößen eingehen.

Bei den Psychotherapeuten gibt es eine vergleichbar weite Streuung der faktischen Auslastungsgrade. Ein "wesentlicher" Unterschied - lediglich in der Wahrnehmung - besteht allerdings darin, dass andere Arztgruppen nicht die leicht addierbaren Zeiteinheiten von "Behandlungsstunden" aufzuweisen haben, die außerdem noch einmal eine strikte zeitliche Trennung von unmittelbarem Patientenkontaktzeit (mehr als 50 min/Behandlungssitzung) und patientenbezogene leistungsergänzende Tätigkeiten ermöglichen. Stattdessen verfügen die übrigen Arztgruppen über ein größeres Spektrum unterschiedlichster Leistungen mit unterschiedlichem Zeitbedarf/Leistung, der auch noch individuell stark variiert, mit der Folge, dass weder die reine Behandlungszeit am Patienten ins Auge springt, noch dass diese auf einem Blick addierbar ist.

D. Grundsätzliche rechtliche Problematik der vorgesehenen halben Vertragsarztsitze

Die von der KBV angedachten Änderungen des Zulassungsrechts und der Zulassungsverordnung i.S. der Zulassung für einen halben Praxissitz implizieren erheblich größere Veränderungen am Status des niedergelassenen Arztes/Psychotherapeuten, als in der bisherigen Diskussion berücksichtigt wurde.

1. Veränderte Risiken können die Sicherstellung beeinträchtigen
Bisher war der niedergelassene Arzt/Psychotherapeut als freiberuflich Tätiger einerseits verpflichtet, seine Arbeitskraft der Versorgung der GKV-Patienten zur Verfügung zu stellen, hatte andererseits als unternehmerisch Tätiger selbst die Investitionen für seinen Praxissitz aufzubringen, diese Vorleistungen ebenso zu tragen wie das Risiko einer zu geringen Inanspruchnahme durch GKV-Patienten oder Honorareinbußen durch Einschränkungen der eigenen Arbeitsfähigkeit oder Verteuerungen des Praxisbetriebes.

Zwar war das unternehmerische Risiko durch die Honorarabsicherungen über die Beitragszahlungen der GKV-Versicherten zu einem gewissen Teil gemindert, dem stand aber im gleichen Maß die Minderung der Honorareinnahmen durch strikte Preisbindungen und Honorareinschränkungen durch gesetzliche Eingriffe gegenüber.

Wenn jetzt sowohl das Risiko einer eingeschränkten Arbeitsleistung, der damit verbundene Verlust an Honorareinnahmen (und damit bei prinzipiell sich nicht gleichermaßen vermindernden Praxiskosten auch überproportionalem Verlust an Einkommen) als auch das Risiko einer geringeren Inanspruchnahme durch Patienten noch einmal durch ein weiteres Element des Risikos des Entzuges eines halben Praxissitzes erhöht würde, ist die für das Gesamtsystem erforderliche Voraussetzung in Frage gestellt, dass ein Arzt/Psychotherapeut sich für eine Tätigkeit als Vertragsbehandler interessieren können muss, damit die Versorgung sichergestellt werden kann.

Hier sei nur auf das doppelte Risiko im Krankheitsfall oder bei nachlassender Leistungsfähigkeit hingewiesen, wenn der Praxisinhaber durch enge Fallzahl- bzw. Leistungszuwachsgrenzen keinen hinreichend attraktives Jobsharing-Angebot ausloben kann, aber gleichzeitig von der Aussicht auf Entzug der Hälfte seines Praxissitzes bedroht ist, die seine Zukunftskalkulation erheblich beeinträchtigt.

Auch würde dem Praxisinhaber durch Entzug einer Hälfte seines Praxissitzes auch die Hälfte des Wertes seiner Praxis entzogen, wobei er die Bei Einrichtung des ganzen Praxissitzes eingegangenen Verbindlichkeiten weiter bedienen müsste.

2. Schwierigkeit rechtlich haltbarer Grenzziehungen

Noch weitreichender dürfte sich aber der Umstand auswirken, dass für die einzelnen Fachgruppen verbindliche Definitionen eingeführt werden müssten, ab wann das Kriterium eines halben Praxissitzes erfüllt ist. Damit wäre auch im Rückschluss ein voller Praxissitz zu definieren, möglicherweise bei Großpraxen auch ein 1,5 facher Praxissitz. Bei der hohen Varianz der Praxisgestaltungen in allen Fachbereichen (hinsichtlich der vorgehaltenen Diagnostik- und Behandlungsmethoden, des Einsatzes von technischen Mitteln, von Personal etc. dürfte sich die Notwendigkeit ergeben, eine größere Zahl von Zusatzkriterien gerichtsfest (unter dem Aspekt der Verhältnismäßigkeit und dem Gleichheitsgebot) zu definieren. Damit näherte sich der Status des Vertragsarztes dem eines angestellten Arztes an mit den Unterschieden unsichererer Einnahmen und privatisiert bleibender Risiken.

3. Folgen für die Selbstverwaltung und die Praxisinhaber

Bei der Überprüfung dieser Kriterien müsste ein erheblicher verwaltungstechnischer und bürokratischer Aufwand betrieben werden mit für den einzelnen betroffenen Praxisinhaber belastenden und vermutlich diskriminierend wirkenden Folgen. Die Dichte der Überprüfung seitens der Selbstverwaltung weitet sich damit auf ein weiteres Gebiet aus. Hier ist durchaus mit einzubeziehen, wie sehr sich die dann einzusetzenden Kontrollen auf Arbeitsmotivation und Arbeitsleistung langfristig auswirken.

Auf jeden Fall wird eine kaum zu bewältigende Flut von gerichtlichen Überprüfung der erforderlichen Normierungen auf die Selbstverwaltung zu kommen, da hier grundlegende Interessenlagen und Fragen der Zukunftssicherung der Praxisinhaber berührt sind. Allein die enormen Schwierigkeiten einer hinreichenden Erfüllung des im Grundgesetz verbrieften Gleichheitsgebotes werden hier zu großen Problemen führen.

4. Vorläufige Schlussfolgerungen

Angesichts der u.E. schwer einzuschätzenden und schwer zu steuernden Folgen einer Einführung eines halben Praxissitzes im Zulassungsrecht sollte überdacht werden, wie durch andere Maßnahmen, wie z.B. durch realistischere Regelungen der Fallzuwachs- oder Leistungszuwachsbegrenzungen bei der Einrichtung von Jobsharing-Stellen, diese problematische Entwicklung vermieden werden kann.

Auch in Hinsicht auf die Finanzierung der mit Kassenarztsitz-Teilung verbundenen Erweiterung der Zulassungsmöglichkeiten dürften sich eher Nachteile ergeben. Zwar kommt es auch bei offeneren Jobsharing-Regelungen zu mäßigen Leistungsverdichtungen bei einzelnen Praxissitzen, jedoch nicht systematisch. Bei einer nach dem Gleichheitssatz generell anzuwendenden Halbierung von Praxissitzen wäre aber eine Ausweitung der Zahl der Leistungserbringer programmiert, ohne dass bei gedeckelter Gesamtvergütung ein Konzept für die Finanzierung der zu erwartenden Leistungsaufweitung vorliegt. Die Teilung der Kassenarztsitze verbessert auch nicht die Lage in unterversorgten Gebieten. Dort ist im Regelfall auch der Versorgungsgrad so niedrig, dass eine Zulassung zu bisherigen Bedingungen möglich ist.

Freiburg, 01.12.05
Norbert Bowe

ANHANG

Auslastungsgrad psychotherapeutischer Praxen und Kriterium der ausreichenden Verfügbarkeit der Praxisinhaber

1. Optimal ausgelastete Praxis und Vollauslastung
Das BSG hat als optimal ausgelastete Psychotherapie-Praxis eine Behandlungszeit von 36 Wochenstunden bei 43 reinen Arbeitswochen definiert und dabei darauf hingewiesen, dass dieses Auslastungsoptimum über das Kriterium der Vollauslastung hinausgeht.

Bei den Praxiskosten ging das BSG von 90.233,- DM aus, wobei es feststellte, dass einem Psychotherapeuten grundsätzlich möglich sein müsse, eine Hilfskraft halbtags zu beschäftigen. Als Kostenansatz für eine Halbtagskraft ging das BSG von ca. 30.000 DM aus.

Durch die langjährige Honorierung der Psychotherapeuten unterhalb der Wirtschaftlichkeits-Grenze hat sich ein Praxistyp ohne Hilfskraft herausgebildet. Da bei diesem Praxistyp der Praxisinhaber alle Zusatztätigkeiten wie Verwaltung, Patientenempfang, Schreibarbeiten, Praxispflege, Praxiseinkäufe etc. in Eigenregie erledigen muss, entstanden zwar niedrigere Praxiskosten als vom BSG für die Optimalauslastung unter Mitarbeit einer Hilfskraft typisierend veranschlagt, denen aber eine - um den Zeitbedarf für die oben genannten Praxiszusatztätigkeiten - reduzierte verfügbare Zeit für die Behandlungen gegenüberstand.

Der bvvp hat bei seinen betriebswirtschaftlichen Kalkulationen dementsprechend 3 Typen von optimal ausgelasteten Praxen unterschieden, je nach Grad des Verzichtes auf Unterstützung durch Hilfskräfte. Für Praxen ohne jegliche Hilfskraft ist die optimale Auslastung bei ca. 28 Behandlungsstunden pro Woche anzusetzen (entspricht rund 1.200 Behandlungsstunden/Jahr). Bei Praxen mit geringfügiger Unterstützung durch Hilfskräfte (Putzen, Schreibarbeiten) kann von 31 Behandlungsstunden pro Woche und 1300 bis 1330 Jahresbehandlungsstunden ausgegangen werden. Typ 3 entspricht der BSG-Definition.

Von der optimal ausgelasteten Praxis ist noch einmal die Vollauslastung zu unterscheiden: optimal ausgelastete Praxis = Durchschnittswert für maximale Auslastung, die bei Querschnittsbetrachtung nicht von allen Psychotherapeuten erreicht werden kann, in der Längsschnittbetrachtung nicht über die gesamte Dauer der eigenen Lebens-Praxistätigkeitszeit vorgehalten werden kann.

Als maximale Auslastung wurde bei Umfragen in der Vergangenheit von den Befragten Therapeuten - die weit überwiegend unter Bedingungen einer nicht oder nur marginal mit Hilfskräften unterstützten Praxisorganisation arbeiteten - sehr einheitlich Werte um 29 bis 30 Behandlungsstunden pro Woche genannt. Eine durchschnittliche Vollauslastung, d.h. Vollauslastung im Schnitt über alle Altersstufen der Praxisinhaber und über die Leistungskapazitätsunterschiede der betroffenen Gruppe müsste demgegenüber noch einmal niedriger angesetzt werden (bei ca. 26 Behandlungsstunden/Woche).

2. Arbeitszeit ist weit umfangreicher als Behandlungszeit
In diesem Zusammenhang ist auf eine weit verbreitete Fehlinterpretation einzugehen: Bei den bisher genannten Stundenangaben handelt es sich ausschließlich um die patientenbezogene Arbeit am Patienten, nicht berücksichtigt ist die patientenbezogene Arbeit ohne Patientenkontakt sowie die nicht patientenbezogene Arbeit. Mehrere Untersuchungen des bvvp sowie die Sondererhebung des ZI 1999 kommen zu einem nahezu gleich lautenden Ergebnis, dass zur Behandlungszeit noch einmal mindestens die Hälfte an Zeitbedarf für diese Arbeiten ohne Patientenkontakt erbracht werden. Beim Praxistyp ohne jede Hilfskraftunterstützung beträgt dieser Anteil sogar noch deutlich mehr als die Hälfte. In der unteren Umsatzklasse (Sondererhebung) z.B. betrug der Anteil patientenbezogenen Arbeit mit Patient nur noch 55,2% am Gesamtarbeitsaufwand. Auf die hier aufgeworfene Fragestellung bezogen muss davon ausgegangen werden, dass gerade bei Praxen mit geringem Auslastungsgrad deutlich höhere Prozentsätze an Praxistätigkeit ohne Patientenkontakt (Behandlungsstunden plus 81%) zu unterstellen sind.